Fundacja Mam Marzenie

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA

DO JAKIEGO ODDZIAŁU ZGŁASZASZ DZIECKO?


DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia:
Numer PESEL:
Płeć: chłopiec dziewczynka
Diagnoza choroby:
Adres zamieszkania:
Adres zameldowania: (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Numery telefonu: Dom: Komórka: Praca:


INFORMACJE O MARZENIU
Czy dziecko jest w stanie wyartykułować swoje marzenie? Tak Nie
Jeżli NIE, jaki jest sposób komunikowania z dzieckiem?
Czy dziecko jest opóźnione rozwojowo w stosunku do swojego wieku? Tak Nie
Czy dziecko uczestniczyło już w programie fundacji spełniającej marzenia w Polsce lub za granicą lub oczekuje na spełnienie marzenia przez inną fundację? (Uwaga! Jeżli dziecko zostaje zakwalifikowane do programu FMM i w czasie oczekwiania na spełnienie marzenia zostaje zgłoszone do programu innej fundacji, która spełni lub obieca je spełnić, kandydat na Marzyciela FMM nie może uczestniczyć w programie FMM z przyczyn formalnych) Tak Nie
Jeżli TAK, proszę podać nazwę organizacji i datę zakwalifikowania dziecka do programu fundacji lub spełnienia jego marzenia?
RODZICE / OPIEKUNOWIE PRAWNI

Imię i nazwisko ojca:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania: (jeżli inny niż dziecka):
Numery telefonu (jeżli inne niż dziecka) Dom: Komórka: Praca:


Imię i nazwisko matki:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania: (jeżli inny niż dziecka):
Numery telefonu (jeżli inne niż dziecka) Dom: Komórka: Praca:
Czy oboje rodziców posiadają prawa rodzicielkie? Tak Nie
(Jeżeli NIE, proszę przygotować na spotkanie kopię decyzji sądowej pozbawiającej rodzica/rodziców praw rodzicielskich)


Inny opiekun prawny:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania: (jeżli inny niż dziecka):
Numery telefonu (jeżli inne niż dziecka) Dom: Komórka: Praca:
Rodzeństwo: (proszę podać imiona, wiek oraz czy mieszkaja z dzieckiem)


INFORMACJE MEDYCZNE
Imię i nazwisko lekarza prowadzącego:
Nazwa placówki medycznej, gdzie dziecko jest leczone:
Adres placówki:
Numery telefonu lekarza: Dom: Komórka: Praca:


OSOBY ZGŁASZAJĄCE DZIECKO
Imię i nazwisko:
Numery telefonu: Dom: Komórka: Praca:
Pokrewieństwo z dzieckiem: Samo dziecko Rodzic/opiekun Lekarz prowadzący Pielęgniarka Pracownik socjalny
Inna osoba
Skąd osoba zgłaszająca dowiedziała się o naszej Fundacji:

WYRAŻAM ZGODĘ na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej, zgodnie z ustawą z nia 29.06.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)

NIE WYRAŻAM ZGODY na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej, zgodnie z ustawą z nia 29.06.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)


Bez wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, wysłanie ankiety jest niemożliwe.

Przepisz kod z obrazka i kiknij przycisk 'wyślij zgłoszenie'. W przypadku braku możliwosci wpisaniu kodu w pole pod obrazkiem, kliknij raz jeszcze 'wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych'.

Jeżeli nie widzisz tego obrazka kliknij odśwież i spróbuj ponownie